从上面的分析不难看出
临床医学中病人的行为遵从主要表现在遵医嘱上。病人行为遵从是实现医生处理措施的根本保证。医生要求病人百分之百的遵从, 而病人常要求医生的处理百分之百有效。因此, 在临床医学中常发生病人行为遵从性不佳问题。
临床实践中, 只要医生认真负责, 一般不难了解病人的遵医行为。而且, 绝大多数临床医生也很关心病人的遵医行为。病者求医、医者求药, 这是医生的口头语。当我们了解到病人的遵医情况后, 才能科学评价治疗的效果。
病人遵医程度差异很大, 一般分为遵从与不遵从两类。遵医行为包含大量与疾病治疗有关的信息。病人若遵从, 一般表示如下意义：①医生所规定的行为有效, 能缓解病情, 减轻症状; ②病人对医生相信, 哪怕无效也盲目遵从; ③病人治病的信心坚定, 态度坚决; ④易受暗示者; ⑤虚伪遵从。因此, 如果了解到病人遵医程度很高时, 不要简单下结论, 认为治疗有效, 不再深究。要多问几个为什么。若病人不遵从医嘱, 也有如下意义：①医嘱的行为规定无效, 或有很大的副作用或反作用; ②不相信医生或不相信药; ③" 病已愈" 而自动中止; ④害怕或不能忍受; ⑤不知道或忘记了医嘱; ⑥客观上不能接受。因此, 当医生了解到病人未遵医时, 不能一概认为是治疗无效, 或是病人有意不遵从而随便批评病人或改换治疗方案, 要在全面了解情况的基础上再做处理。
从上面的分析不难看出, 对病人的遵医行为和不遵医行为都要做系统、全面分析。遵医不一定就是好, 不遵医也不一定都是不好, 甚至有时候不遵医比遵医更有意义。因为社会和医学发展到今天, 人们早已不像过去那样信奉医生了。医生也是人, 不是神, 医生在治病过程中也有出错的时候。而病人是自己病情最直接、最深刻、最持久的观察者, 在许多情况下, 病人往往比医生更了解自己的病, 因而也有很重要的发言权。因此要求医生用求实的、关怀的、真诚的态度对待病人的行为抉择, 科学利用病人遵医行为改变提供的信息来协助临床实践。
分析不遵医的原因, 主要有以下几种。
( 1 ) 病人对自己的疾病有不同的看法, 而医生不了解或不能说服病人改变看法。例如一个外伤性神经症病人, 自认为头痛是颅内淤血所致, 要求外用跌打损伤药, 把" 伤" 拔出来。医生认为颅内没有出血, 当前没有淤血, " 伤" 只能内部愈合, 拔不出来, 故开了止痛药, 却没有说服病人。病人从民间医生与长辈那里接受了" 内伤外拔" 的观念, 因而拒服止痛药片。结果病人白跑了一次, 医生也做了无效劳动。因而医生必须了解病人对自身疾病的看法和对于病因的解释, 及时发现某些误解并予说明。根据病人的不同年龄与性格, 采用指导性或协调性医嘱, 获得病人的充分理解、信任和积极配合。
( 2 ) 如果治疗措施要求病人改变各种习惯、生活方式、饮食和嗜好, 并要求持之以恒, 病人必须付出很大努力才能做到时, 如肥胖症、糖尿病的饮食控制, 许多病人即使了解治疗措施的意义, 也因难以做到而不遵医嘱。
( 3 ) 同时服用药物过多, 服法又不一样, 特别是病情复杂, 一时诊断不明需多用几种药物以策安全, 或仅仅是为了敷衍、塞责, 此时病人往往不遵医嘱。有研究发现, 要求病人做的越多, 病人做不到的就越多。
( 4 ) 慢性病患者, 曾看过不少医生、吃过多种药物, 疗效不显著, 虽然继续看病, 却抱着" 试试看" 的打算, 对医嘱往往不积极执行。
( 5 ) 医生对服药方法指导语不明确, 使用的是医学专业性术语, 解释过于简单或过于繁琐, 没有作必须的重复、强调, 以致病人不清楚或错误理解, 不懂装懂又不便多问, 只好形式上执行医嘱, 而不能通过理解与协作来正确执行医嘱。
( 6 ) 老年病人因为健忘, 年轻病人由于忽略, 急性病人症状缓解以后, 慢性病人治疗未见速效之前, 都可能自动停止执行医嘱。
( 7 ) 文化水平低, 经济条件差, 少数民族, 孤僻、固执或多疑患者, 不执行医嘱的比例较高。
此外, 医生的主观武断, 不容分辩或优柔寡断、朝令夕改; 追求大量不必要的实验检查; 或过于自信、夸夸其谈, 或胆小怕事, 不敢担风险等, 都影响医患关系, 造成遵医率下降。
得贤与得法
一位女记者拒陪酒遭暴打, 事发重庆, 据称肇事者" 颇有背景" , 耐人寻味的正是" 背景" 。背景由于" 背" 而不容易直接看到, 这里就有" 保护伞" 的意味。有" 伞" 一挡, 就看不到了。想" 看到" 就费事, 就费时, 越想" 看" 破, 旨在揭露或披露, 还费人力和财力。
发生在太原的是" 打黑" 第一案开庭, " 保护伞" 是晋城组织部长, " 背景" 就更不容易直接看到了。背景, 背后的意思, 背后的" 名堂" 的意思。顶着人民群众信赖的桂冠, 加上他的" 公仆" 身份给" 主人" 的和颜悦色的假象, 以及公正履法的伪善庄严, 对他本应该发现的发现不了, 原因就是因为你越想发现, 他就越不让你" 发现" , 所以就费事费时费人力和财力。现已退休的芝加哥警察局前刑侦队长汉哈特在美国地区联邦法院承认, 从退休前二年起１０多年以来一直担任一个黑团伙的头领, 只因他这身份, 发现他的" 背后" , 不管有没有" 伞" 都耗费巨大。
惩治彼类, 都不乏使用相似的手段, 经过也大抵相似, 这就是调查过程。最高人民检察院和公安部挂牌督办的高平绰号叫" 黑猪" 的宋魁祥; 河南沁阳横行霸道、疯狂剑财的马氏兄弟, 等等等等, 无不如此。还有一点, 不管中国的, 外国的, 历史的, 现今的, 只要你用心比照, 都" 似曾相识" 。在这里, 有过、发生过; 在那里, 也有过、发生过; 甚至他们的" 伞" 都有酷肖的描画, 背景都有背景, 保护都有保护, 他们对社会的为害程度, 也具有" 互补" , 罪恶的短长, 一" 凑" 就是一个模子出来的同一" 基因体" 。
不久前有白玮撰《黑势力是如何壮大的》一文, 披露" 黑猪" 的斑斑劣迹。他从１９９５年成立雅翻公司, 先后办起了煤矿、炭场、拳击俱乐部, 纠集一些有" 前科" 人员, 无恶不作, 可" 背景" 一出来, 骇人一跳：市委书记张喜来。何以……? 因为他没有拒得了" 腐蚀" , 因而就对腐蚀自己的人" 保驾护航" , 这么一来, 这里的" 天下" 就失去了阳光。
宋人吴曾在他的《能改斋漫录》中有一篇《蒋川摘大姓李申弃市》，说：“蒋侍郎堂初知抚州临川县。县有大姓李申，积为民害。乃复僭拟亡制，动作不法。承前宰无敢摘其罪。公至，缘事捕治之。尽得其奸状，卒坐弃市。害根锄去，合境慰悦。” 凡“涉黑”重案，只要做一个大略比较，时间不同，人物和地方不同，其行为、性质却无不同。如果人类能掌握一种跨时空的录音设备、录像设备，或采集到对案犯的笔录，连他们通常的动作、口吻，笔录的口供，不知善良的人们信也不信，有的会“小说般”雷同。远在千余年前蒋侍郎侦察处理的“大姓李申”的案子，一定与今天“马氏兄弟”在犯罪情节上找到这样的或那样的相仿佛的丑行。利用家族、宗派为害一方，无不与收买了“前宰”有关。抚州临川县的那位黑社会首领李申之所以能够长期逍遥，“积为民害”，把一些帮规式的东西暗中制定或重新拾起，以不法为法，而这个县的历任官员有目无睹，充耳不闻，缩头乌龟一样“无敢摘其罪”，不是“拿了人家的手短，吃了人家的嘴短”才叫怪。蒋“侍郎”来了之后，或许既不“拿”也不“吃”他们的，因此就“敢”管。你李申收敛了也不行，就这么“罢休”了么？老百姓不依，人的良知也不依、法理不依。于是便根据其原有的罪行进行哪怕是极困难的调查，从抓到少量证据开始，先把罪犯逮捕，进而落实他的种种恶行，将他“弃市”杀头，铲除了临川县的“害根”，因此“合县慰悦”，欢腾起来了。想那“前宰”也是脱不了“干系”的。
古往今来，对李申这样的坏人，不敢管就是保护，而况助纣为虐者流？
《民国史料笔记丛刊?自勉斋随笔》里，作者陈邦贤《天下治安惟在得贤》一文，这个题目是引用的清初名臣范文程常说的一句话。只是这种观点仅对了一半。一个国家没有法治德治，不严肃法治力倡德治，它的官员没有法律撑腰、道德维护，嫉恶如仇而成功的，也仅能是蒋公那样的个别。今天日清月朗，魍魉一时为害，作为“保护伞”这样的“背景”，也无不日日在惊惧之中。
宋人杨时在他的《河南程氏粹言论政篇》也引用了程颐一句话： “治则有为治之因，乱则有致乱之因，在人而已矣。” 这也是陈邦贤、范文程的观点，然而历史却已经证实，“在人而己”，这只是个“官德”的问题。 从长远看，得“贤”而且有“法”，人人有行为规范，都“贤 ”，谁也用不着谁保护，只“法律保护”一项，就够了。
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